国家医保局发布《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》！

 近日，国家医疗保障局发布关于《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》公开征求意见的公告。该办法的制定旨在落实医疗保障服务协议管理、稽查审核责任，规范定点医药机构服务行为和医疗保障稽核工作，确保医保基金安全运行，提高基金使用效率，维护参保人员的合法权益。 此办法明确了稽核实施范围与对象以及处罚措施，针对医疗机构、各类企业、自然人等多个项目核查，一旦落实将在全国范围内开展多方式联合实施，涉及领域包括药品、医用耗材的“进、销、存”等，事关各级定点医疗机构与零售机构。 ------------ **稽核实施对象** 医疗保障稽核是指医疗保障经办机构依法依规对定点医疗机构、定点零售药店履行医保协议情况，参保人员享受医疗保障待遇情况以及其他单位和个人涉及医疗保障基金使用情况实施的检查。 ------------ **稽核实施单位** 医疗保障稽核工作由县级以上医疗保障经办机构具体实施。 省级经办机构对市、县级经办机构稽核工作进行指导。各级经办机构之间应当加强联合协作，信息交流共享，同一时期对同一被稽核对象实施核查应当联合进行，避免重复、多头检查。 ------------ **稽核实施工具** 医疗保障部门应当提高信息化应用水平，逐步完善具有智能审核、稽核监控、数据分析、统计汇总、疑点跟踪等功能的信息系统。充分利用智能化信息技术采集稽核信息，配备开展稽核工作的必需设备、车辆，包括但不限于生物识别等智能工具、摄像摄影、录音器材、记录仪等设备。 ------------ **稽核实施重点** 宣传引导： 医疗保障部门应当加强医疗保障法律、法规、规章、医保协议及有关政策的宣传引导，督促定点医药机构及其工作人员依协议提供规范服务，确保参保人员享受合法待遇。 智能监控： 经办机构充分利用医疗保障智能监控系统，做好事前提醒、事中预警、事后监管，将定点医药机构及其工作人员提供的医药服务行为和参保人员（含在本地就医的异地参保人员）就医购药信息等纳入稽核范围。 措施职责： 1、通过定点医药机构获得医保费用稽核所需要的信息数据资料，包括但不限于医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据等； 2、对被稽核对象落实医疗保障政策、履行医保协议、使用医保基金、享受医保待遇等情况进行调查、询问；采取记录、复制、拍照、录音、录像等方式收集稽核有关情况和资料； 3、依据医保协议约定，对协议履行情况进行稽核。定点医药机构申报费用有不符合医保支付政策规定及违反医保协议的，经核查属实，依据协议给予相应处理； 4、督促定点医药机构在规定的期限内落实整改检查意见，并确认整改结果。 ------------ **稽核主要内容** （一）定点医药机构履行医保协议、落实医疗保障政策情况，包括就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等规定的执行情况； （二）定点医药机构履行医保协议、使用医疗保障基金的数据和资料，包括医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据，与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财务账目等； （三）定点医药机构向经办机构申请支付的医疗服务项目、药品、医用耗材等费用情况； （四）参保人员享受医保待遇情况及遵守医疗保障政策规定情况； （五）定点医药机构及其工作人员履行医保协议的其他情况，相关单位和个人使用医疗保障基金的其他情况; （六）医疗保障行政部门委托实施监督检查的其他事项。 ------------ **稽核类型** 日常稽核： 经办机构应当制定日常稽核工作计划，根据工作计划实施日常稽核。主要包括：对定点医药机构协议履行及落实医疗保障政策情况日常巡查；对定点医药机构申报费用审核后发现的问题、通过智能审核等发现的疑点问题、对异地经办机构委托协查的稽核事项等开展日常稽核。 专项稽核： 根据医疗保障行政部门制定的年度专项工作计划，经办机构可依职责对辖区内定点医药机构开展专项稽核。 重点稽核： 经办机构根据医疗保障基金风险评估、数据分析、业务运行中的突出问题或突发事件等情况以及医疗保障行政部门交办转办的投诉举报线索，实施重点事项稽核。 ------------ **稽核方式** 为达到最优的稽核效果，经办机构可将两种或多种稽核方式联合采用、联合实施。 网络方式：经办机构从医疗保障结算、支付、智能审核等医疗保障信息系统获取并实时监控分析稽核数据信息。主要步骤：1、疑点形成及发送。2、疑点核实反馈。3、形成稽核结论。4、稽核结论送达及处理。 实地方式：到定点医药机构及相关现场进行实地稽核。通过查阅和调取材料、巡查现场、询问相关人员等方法进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。 书面方式：要求被稽核对象提供执行医保政策、履行医保协议、与医疗保障基金结算有关的病历、处方、台账、“进、销、存”数据等相关书面材料。 问询方式：通过与被稽核对象及相关人员当面问询了解情况，查明事实，形成问询记录，固定证据。 ------------ **稽核结果处理** （一）经办机构发现定点医药机构存在违反协议约定情形的，应当督促定点医药机构根据稽核结果进行改正，按协议约定相应采取以下处理方式： 1、约谈定点医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人; 2、暂停或不予拨付费用; 2、不予支付或追回已支付的医保费用; 4、要求定点医药机构按照协议约定支付违约金; 5、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务; 6、中止或解除医保协议。 涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理。 （二）经办机构发现参保人员有下列情形之一的，应督促其改正；涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理，并视情节轻重，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月： 1、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的； 2、重复享受医疗保障待遇的； 3、经医疗保障部门和其他有关部门查实，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的。 经办机构发现参保人员丧失享受待遇的资格与条件后，本人或他人继续享受待遇或以其他形式骗取医疗保障基金的，经办机构应当立即停止待遇支付并督促退还；拒不退还的，移交医疗保障行政部门依法处理。 （三）经办机构发现以下情形之一的，应当在规定的时限内将线索和证据移交医疗保障行政部门，并配合医疗保障行政部门进一步核查。 1、以骗取医疗保障基金为目的，且造成基金损失等违反医疗保障法律、法规、规章的； 2、被稽核对象对稽核发现问题拒不改正或不接受处理的； 3、医疗保障行政部门明确要求移交的； 4、其他超出经办机构稽核管理权限的。 在调查期间，经办机构可以暂停相关定点医药机构医疗保障基金结算或参保人员医疗费用联网结算；经调查不存在骗取医疗保障基金情形的，调查结束后按规定结算。 （四）被稽核对象拒绝、阻挠或不配合医疗保障稽核检查工作以及出现其他严重违约行为的，涉及定点医药机构的，可以解除与定点医药机构医保协议；涉及定点医药机构部分人员或科室的，终止该部分人员或科室医保结算；涉及参保人员的，暂停其医疗费用联网结算。以上情况均需报同级医疗保障行政部门同意后执行。 经办机构根据协议约定报同级医疗保障行政部门同意后作出中止或者终止医保结算、中止或者解除医保协议等处理。 稽核结果计入定点医药机构年度考核，与定点医药机构质量保证金返还、预付金拨付、医保协议续签、医保定点退出机制等相挂钩。 医疗保障部门应定期分析稽核情况并掌握医疗费用和医疗行为发展动态，结合医疗保障待遇和支付政策的调整，不断完善药品、医疗服务项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能审核规则，提升费用监控能力。 来源：国家医疗保障局官网 ------------ 新版《医疗器械UDI政策汇编（中国版）》 扫码免费领取！